Questionnaire
New Life Surrogacy
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阿拉斯加州
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阿肯色州
加州
科罗拉多州
康尼狄格州
特拉华州
佛罗里达州
佐治亚州
夏威夷
爱达华州
伊利诺伊州
印第安纳州
洛瓦州
堪萨斯州
肯塔基州
路易斯安那州
缅因州
马里兰州
马萨诸塞州
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Minnesota
密西西比州
密苏里州
蒙大拿州
内部拉斯加州
内华达州
新汉普那周
新泽西州
新墨西哥州
纽约州
北卡罗来纳州
北达科他州
俄亥俄州
俄克拉荷马州
Oregon
宾夕法尼亚州
罗德岛州
南卡罗来纳州
南达科塔州
田纳西州
得克萨斯州
犹他州
佛蒙特州
维吉尼亚州
华盛顿州
华盛顿DC
西维吉尼亚州
威斯康辛州
怀俄明州
6)
您的生日?
*
- Month -
一月
二月
三月
四月
五月
六月
七月
八月
九月
十月
十一月
十二月
- Day -
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- Year -
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
7)
您的身高?
*
--选择--
<4'11
4'11
5'0
5'1
5'2
5'3
5'4
5'5
5'6
5'7
5'8
5'9
5'10
5'11
6'0
6'1
6'2
6'3
>6'3
8)
您的体重是?
*
--选择--
<90
90
95
100
105
110
115
120
125
130
135
140
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210
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220
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280
285
290
295
300
305
310
315
320
>320
9)
是否有过代孕经历
*
是
否
10)
您是美国公民或永久居民吗?
*
是
否
an Error Occurred
1
2
3
1)
您是否有任何形式的政府补贴或援助?
*
是
否
如果是,您得到了什么类型的帮助?
2)
您生过几次孩子?
*
--选择--
0
1
2
3
4
5
>5
3)
您做过多少次剖腹产?
*
--选择--
0
1
2
3
>3
4)
您曾经早产过吗(36周前)?
*
是
否
如果是,请详细说明妊娠周数和哪几次妊娠?
5)
您是否曾经被诊断患有以下任何一种(请勾选所有适用的)?
*
双向情感障碍
产后抑郁症
精神分裂症
抑郁症
焦虑症
没有
6)
您是否曾经被诊断患有以下任何一种(请勾选所有适用的)?
*
高血压
妊娠期糖尿病(药物控制)
癫痫发作
血管性血友病
子痫前期
妊娠期糖尿病
自身免疫性疾病
没有
7)
您是否曾经被诊断患有以下任何一种(请勾选所有适用的)?
*
子宫内膜异位
盆腔炎
卵巢囊肿
没有
8)
您曾经服用过任何类型的焦虑或抑郁药物吗?
*
从来没有
是的,焦虑
是的,抑郁
是的,都有
请提供药物名称和上一次服用时间
9)
您和/或您的配偶/伴侣是否曾被指控犯有轻罪或重罪?
*
是
否
请提供有关指控及指控日期的额外详情
10)
您是怎么知道New Life代孕的?
*
--选择--
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