Questionnaire
New Life Surrogacy
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New York
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North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
Washington DC
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
6)
Cuál es tu fecha de nacimiento?
*
- Month -
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
- Day -
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- Year -
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
7)
Cuál es tu altura?
*
--Seleccionar--
<4'11
4'11
5'0
5'1
5'2
5'3
5'4
5'5
5'6
5'7
5'8
5'9
5'10
5'11
6'0
6'1
6'2
6'3
>6'3
8)
Cuál es tu peso?
*
--Seleccionar--
<90
90
95
100
105
110
115
120
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
175
180
185
190
195
200
205
210
215
220
225
230
235
240
245
250
255
260
265
270
275
280
285
290
295
300
305
310
315
320
>320
9)
Have you ever been a surrogate before?
*
Si
No
10)
Es usted ciudadano estadounidense o residente permanente?
*
Si
No
an Error Occurred
1
2
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1)
Está recibiendo algún tipo de ayuda o asistencia del gobierno?
*
Si
No
En caso afirmativo, de qué tipo?
2)
Cuántas veces has dado a luz?
*
--Seleccionar--
0
1
2
3
4
5
>5
3)
Cuántas cesáreas?
*
--Seleccionar--
0
1
2
3
>3
4)
Alguna vez has dado a luz prematuramente (antes de las 36 semanas)?
*
Si
No
En caso afirmativo, porfavor proporcionar detalles sobre las semanas de gestación y qué embarazo(s).
5)
Alguna vez le han diagnosticado alguno de los siguientes (marque todos los que correspondan)?
*
Bipolar
Depresión posparto
Esquizofrenia
depresión
Ansiedad
No
6)
Alguna vez le han diagnosticado alguno de los siguientes (marque todos los que correspondan)?
*
Hipertensión (presión alta)
Diabetes gestacional (controlada con medicamentos)
Trastorno convulsivo
Von Willebrand
Preeclampsia
Diabetes gestacional (controlada con dieta)
Enfermedad autoinmune
No
7)
Alguna vez le han diagnosticado alguno de los siguientes (marque todos los que correspondan)?
*
Endometriosis
Enfermedad inflamatoria pélvica
Quiste ovárico
No
8)
Alguna vez has tomado algún tipo de medicamento para la ansiedad?
*
Nunca
Sí, para ansiedad
Sí, para la depresión
Sí, para ambos
Proporcione el nombre(s) del medicamento(s) y la última vez que los tomó.
9)
Usted y/o su cónyuge/pareja han sido acusados alguna vez de un delito menor o grave?
*
Si
No
Proporcione detalles adicionales sobre los cargo(s) y la(s) fecha(s) de el/los cargo(s).
10)
Cómo te enteraste de New Life Surrogacy?
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Referencia personal
Otro
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